Los académicos Pablo Celhay y Nicolás Figueroa, de la línea de investigación de Mercados, Organización y Regulación del ISCI, desarrollaron durante los últimos dos años una investigación orientada a analizar los datos de las licencias médicas emitidas en Chile a los afiliados al Fondo Nacional de Salud (Fonasa). A través de esta investigación identificaron dos situaciones: Por un lado, hay ciertas patologías en las que se detecta una alta variabilidad en el número de días de licencia indicado por los médicos, y, por otro, existe a nivel nacional un mercado de licencias emitidas por doctores con un nivel de emisión anómalo, en torno a códigos de ciertas dolencias que no cuentan con exámenes específicos para su verificación.
A partir de esos datos, los académicos diseñaron una intervención experimental, en la que a través de mensajes pop-up de advertencia al profesional que indicaba la licencia electrónica, lograron disminuir hasta en un 20% las emisiones de estas en un grupo de médicos seleccionados para implementar la medida. Esta intervención se tradujo en un ahorro potencial de gasto que ascendió a $100 millones USD al año para Fonasa durante 2022.
El contexto
El año 2020, el investigador Pablo Celhay estableció un convenio con Fonasa, que le permitió el acceso a los datos (debidamente anonimizados) de las licencias médicas emitidas a sus afiliados en el país. Estos incluían información sobre más de 50.000 doctores, los pacientes a los que se les indicaba el permiso temporal y sus patologías.
En Chile, un 80% de la población está afiliada al Fondo Nacional de Salud, y el número va en aumento, como consecuencia de la crisis de las Isapres. El año 2022 se emitieron más de 9 millones de licencias en el sistema.
El país tiene condiciones particulares que facilitan la emisión de licencias médicas, y, por ende, el mal uso de este instrumento. Por un lado, hay un alto porcentaje de población con trabajo formal, y, por otro, cualquier médico puede otorgar este permiso, a diferencia de lo que sucede en sistemas de salud controlados estatalmente.
A partir del análisis de los datos, los investigadores concibieron una intervención experimental donde se establecieron dos preguntas de investigación: ¿Es posible que un sistema de referencia e información sobre la duración normal de una licencia reduzca el número de aquellas que se otorgan con un exceso de días de reposo? ¿Es viable regular el comportamiento de médicos que emiten un número de licencias fuera de lo normal con intervenciones de monitoreo y a bajo costo?
Este proyecto fue postulado al concurso “Fondo de Evaluación de Impacto” de la Dirección de Presupuesto del Ministerio de Hacienda (Dipres) y la Agencia Nacional de Investigación y desarrollo (Anid), y fue adjudicado el año 2021.
Intervención experimental
Los investigadores Pablo Celhay y Nicolás Figueroa, con Fonasa como contraparte, trabajaron en el diseño de una intervención experimental solamente en base a la información entregada a los doctores. Luego de determinar y seleccionar grupos de médicos objetivos, optaron por dos tipos de intervenciones sencillas, realizadas a través del software del proveedor de licencias electrónicas (Imed). Cada una de ellas tendría una duración de 12 meses y se comenzó a implementar durante el año 2022.
Durante un período de un año se llevó a cabo la primera intervención que consistió en un sistema de alerta dirigido a profesionales de la salud, con notificaciones y recomendaciones en línea. El objetivo era mejorar el proceso de emisión de licencias médicas y, en particular, se enfocó en doctores que emitían una cantidad igual o superior al percentil 70 de la distribución nacional de días de licencia para un diagnóstico específico,y por lo tanto, se consideraban cómo excesivas.
Esta intervención incluyó dos tratamientos diferentes: uno que proporcionaba datos reales y otro que también, incorporaba un componente de norma social, es decir, comparaba estas licencias con el promedio de este tipo de documentos emitidos para ese diagnóstico específico.
Se encontró que ambos tratamientos tenían un impacto estadísticamente significativo en la reducción de la duración de las licencias médicas que superaban el percentil 70 de la distribución, lo que implicó que estas licencias se volvieron menos extensas como resultado de las notificaciones.
Sin embargo, se observó un efecto secundario interesante: para las licencias que estaban por debajo del percentil 70, su duración aumentó como consecuencia de la intervención. Cuando se consideraron estos dos efectos en conjunto, se concluyó que las intervenciones no tuvieron un efecto estadísticamente diferente de cero en términos generales.
Esto sugiere que el efecto de aumento de duración en las licencias por debajo del percentil 70 contrarrestó el efecto de reducción de duración en las licencias por encima de este umbral, en comparación con la situación original.
Este resultado exitoso se contrasta con otras intervenciones analizadas en la literatura, donde los médicos son informados respecto al largo establecido en alguna guía médica elaborada por alguna institución de renombre. En esos casos, los doctores prestan poca atención a la recomendación. Así, parece ser que existen mecanismos potentes para disminuir los días que exceden lo necesario, recurriendo directamente a las prácticas de los colegas en el día a día, y no a guías que son percibidas como “teóricas” por los doctores.
Una segunda intervención se hizo con los médicos que emitían más licencias en el país. Se estimó que alrededor de un 1% de los doctores que trabajan en convenio con Fonasa concentraba el 35% del total de licencias médicas en el año 2022.
Los investigadores se enfocaron en los médicos que estaba dentro del 5% más alto de emisores del año 2019. Este grupo fue dividido en tres. Junto a un grupo de control, se consideraron dos mensajes a enviar a los profesionales de la salud. Al segundo grupo simplemente se les recordó que estaba entre los doctores con una tasa mayor de emisión a nivel nacional. Al último grupo, se le indicó, además, que Fonasa tenía las facultades para fiscalizar sus licencias.
“Lo interesante de nuestra propuesta es que es una intervención blanda, sin amenazas de ningún tipo, pero con un mensaje que le demuestra al emisor que su comportamiento no está pasando desapercibido en el sistema. Luego de doce meses observamos que, en el caso del primer mensaje, hay una disminución de un 12% de estos permisos temporales, y en el caso del segundo mensaje, se traduce en un 20% de reducción de emisiones. Bastó mandar esos mensajes para generar un cambio en la conducta en estos doctores”,
explica Pablo Celhay.
“Hace un par de años la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPÍN) se querelló contra los médicos sospechosos de entregar licencias injustificadas y les impidió emitirlas por unos meses. Esa fue una medida mucho más dura, que logró resultados similares a los que obtuvimos nosotros, de una forma menos agresiva, sin la necesidad de acciones judiciales”,
afirma Nicolás Figueroa.
La medida se tradujo en un ahorro potencial directo de $100 millones USD, pero que podría ser mayor, si este tipo de intervenciones se escala y se va acompañando de fiscalizaciones efectivas.
“Esta cifra es muy significativa, ya que, de lo recaudado por el Fondo Nacional de Salud, alrededor de la mitad de las cotizaciones recibidas se destina a pagar licencias médicas. La disminución de licencias injustificadas permite redirigir esos recursos a otras áreas del sistema, como la cobertura de las prestaciones de sus afiliados”,
reflexiona Nicolás Figueroa.
Los próximos desafíos
Si bien con la intervención se observa de forma marcada una baja a mediano plazo de las licencias injustificadas, estas no generan un cambio estructural.
“Como equipo sentimos que hay preguntas que faltan responder. ¿Qué sucede con los pacientes que buscan proveedores de licencias cuando ese médico cambia su comportamiento a partir de la intervención experimental? La lógica nos lleva a pensar que aparecerán nuevos proveedores, por lo que nos interesaría trabajar en nuevas intervenciones que incluyan a este perfil de pacientes. Cuando tú intervienes un solo lado del mercado, donde los demandantes son los pacientes y los ofertantes los médicos que emiten muchas licencias, no necesariamente generas una baja que se mantenga en el tiempo. Nos preguntamos, también, por cuánto tiempo dura el efecto de estas intervenciones en los profesionales de la salud y si reinciden en su comportamiento, y, por último, qué se necesita hacer en paralelo para complementar esta medida y que permita cambios a largo plazo en el mercado de la salud”,
concluye Pablo Celhay.
Comunicaciones ISCI